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知情被保险人病史仍承保的 出险后应负担保险责任

知情被保险人病史仍承保的 出险后应负担保险责任

本文摘要:基本案情 投保前 李彩霞(假名)与保险公司于2016年11月通过电子投保方式签订了一份终身寿险保额为15万元被保险人为李彩霞丈夫李晓明(假名)。同年11月24日李晓明根据保险公司的要求和指定在市人民医院体检及格后李彩霞再次与保险公司通过电子投保方式签订一份防癌险保额为20万元。 投保历程 李彩霞向保险公司申请理赔但遭到保险公司以未如实见告为由拒绝。 2018年5月15日李晓明病故。因为眷属不平保险公司理赔效果遂诉至法院。

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基本案情

投保前

李彩霞(假名)与保险公司于2016年11月通过电子投保方式签订了一份终身寿险保额为15万元被保险人为李彩霞丈夫李晓明(假名)。同年11月24日李晓明根据保险公司的要求和指定在市人民医院体检及格后李彩霞再次与保险公司通过电子投保方式签订一份防癌险保额为20万元。

投保历程

李彩霞向保险公司申请理赔但遭到保险公司以未如实见告为由拒绝。

2018年5月15日李晓明病故。因为眷属不平保险公司理赔效果遂诉至法院。

出险

2017年6月19日李晓明因“四肢枢纽游走性重复疼痛发作一周加重三天”身体不适住院出院诊断为:“1、肺恶性肿瘤(鳞癌T4N3MIⅣ期);2、多枢纽炎:副肿瘤综合症可能切合防癌险的要求尺度。

“康健见告”部门第2项“近1年内是否接受过门诊检查或治疗……近2年内是否做过X光、CT检查……”一栏被保险人李晓明均勾选为“否”。

2016年11月24日李晓明在市医院体检时在“对体检医师的见告事项”第10项“已往5年是否做过X光、CT检查……等检查?”一栏被保险人李晓明亦勾选为“否”并签名。

法院审理

被告保险公司争辩:

据相识被保险人在投保前行胸部CT检查且效果显着异常而投保人在投保时没有见告上述情况依据保险法第十六条的划定、保险条约条款约定保险公司有权排除保险条约不退还已缴纳保费。

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《保险法》第16条:投保人居心隐瞒事实不推行如实见告义务的或者因过失未推行如实见告义务足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权排除保险条约。

原告争辩: “康健见告”部门勾选为“否”的部门系保险公司业务员舒某勾选李晓明只是根据其要求签了名。保险公司可就李晓明的相关医疗记载和病历资料举行查阅或要求医疗机构提供。本案中保险公司提供了李晓明于2016年4月8日在医院做的CT检查陈诉并以此作为抗辩的证据该事实足以证明保险公司在投保人李彩霞投保后已经向相关医疗机构查阅并提取了李晓明的病历资料保险公司在得知该情况后仍然继续承保。保险公司在2017年9月11日作出《理赔结论通知书》后于2017年12月11日又委托保险署理人通知李彩霞续交保费该事实证明保险公司否认相识除条约的事实。

一审法院适用执法错误应予纠正。

争议焦点:投保人在投保时是否存在未如实见告行为?

法院讯断

一审法院认定: 本案中李晓明曾于2016年4月8日在市人民医院接受CT检查且CT检查结论与李晓明所患肺癌系同一部位因此李晓明在投保前对其接受CT检查且诊断效果异常是明知的但在康健见告书中却在勾选项中勾选了否并在康健见告书中签名因此李晓明的行为属于未推行如实见告义务对保险公司的承保决议确有影响。李晓明在投保时虽经体检及格但凭据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条“保险条约订立时被保险人凭据保险人的要求在指定医疗机构举行体检当事人主张投保人如实见告义务免去的人民法院不予支持”。

一审法院驳回原告的诉讼请求。二审法院认定: 依据保险法例定“保险人在保险条约建立后知道或者应当知道投保人未推行如实见告义务仍然收取保险费又依照保险法第十六条第二款的划定主张排除条约的人民法院不予支持”保险公司自认其可通过公司电脑系统输入李晓明的身份证号码即能查询李晓明相应的就诊医疗情况即其应当知道李晓明未推行如实见告义务但其仍然收取保险费现又以李晓明未推行如实见告义务而主张排除条约本院不予支持。

李晓明虽于2016年4月8日在市人民医院做过CT检查但该项检查并不能确定李晓明已患上或可能患上肺癌这从李晓明事后的反映(若却系癌症或可能患上癌症其应会进一步检查或治疗但事实上其并未作进一步的检查或治疗)亦能看出李晓明对此并未在意。且在李晓明投保前已根据保险公司的要求到市人民医院举行了体检体检并未发现李晓明在投保时已患上保险规模之内的疾病。

本院认为保险法所尊崇的诚信原则不光适用于投保人或被保险人亦应适用于保险人。投保人的如实陈述义务并不能免去保险人在其能力规模之内的基本审查义务。

对保险公司主张李晓明未推行如实见告义务其应免责的抗辩理由本院不予支持。

最终讯断:

打消一审讯断 保险公司向原告支付保险金35万元

本文转自“理赔帮”民众号或官网理赔帮汇聚1000+状师、保险理赔维权专家在这里您可获得免费的保险理赔维权咨询


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